坚守医保初心 写好民生答卷 ——汕尾医保事业发展综述

近年来，市医保局认真贯彻落实省委“1310”具体部署，结合深入实施“百千万工程”、党建引领“三六九”工程，持续推进深化医疗保障制度改革，努力破解人民群众“看病难、看病贵”问题，着力增进和改善民生福祉，不断提升人民群众获得感幸福感安全感。

完善医疗“保障网”

让健康幸福更加惠及每一个人

医疗保障制度作为普惠性、基础性、兜底性的重要民生制度安排，发挥着民生保障安全网、经济运行减震器的重要作用，是保障民生、涵养民力的重要手段。一直以来，市医保局全面推进全民依法参保，及时完善各项政策，普通门诊纳入报销范围、特定门诊病种从22种扩大到53种，城镇职工、城乡居民医保住院报销比例分别提高5%、10%，大病保险起付线从2.5万元降至1万元，并全面实施医疗救助市级统筹和“二次救助”，实现重点救助对象看病就医“零支付”，进一步提升参保人待遇保障水平。

截至8月底，全市参加基本医保261.8045万人，占全市常住人口269.13万人的97.28%，基本医保基本覆盖全市广大人民群众。五年多来，医保基金累计为参保人看病就医报销支出114.66亿元、报销802.22万人次，为千千万万参保群众的身体健康保驾护航；医疗救助基金累计支出12.86亿元，其中医疗救助127.28万人次、9.68亿元，为无数患病家庭减轻沉重的医疗费用负担。

增强改革“驱动力”

让老百姓的“救命钱”更加安全

医疗保障作为深化医药卫生体制改革的主要任务之一，对医改有重要驱动作用。近年来，汕尾积极主动承担国家、省医保重点改革试点任务，2020年11月，汕尾成功上线国家医疗保障信息平台，成为全国首个上线该平台的地级市，有效推动医疗保障治理能力现代化；自2021年9月份起开展全国“两病”门诊用药保障专项行动示范城市创建活动，五年间全市办理高血压、糖尿病特定门诊资格认定和待遇享受人数均大幅增长了25倍多，大大解除了基层患有慢性病群体的经济“顾虑”和用药“之困”；2021年11月，在全国首创建立重大疾病巡访医保服务机制，主动上门巡访并救助1664人，探索走出了一条防范因病致贫返贫风险的有效路径；2022年1月，汕尾DRG医保支付方式改革落地实施，实现住院均次费用、分解住院和频繁转院等减少、结余的医院数量增加的“三减一增”良好态势和“医保患”三方共赢的良好局面，并获评2022年广东医改十大创新典型。2024年上半年，参保人在市内定点医疗机构住院次均费用较去年同期下降825.73元、降幅达8.70%。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。一直以来，市医保局还始终坚持把守护基金安全作为首要的工作，从“零”开始逐步建立严密有力的基金监管机制，紧紧护好事业的“生命线”。制定出台一系列行政执法制度，为依法规范开展监督检查工作奠定好基础。同时，每年组织开展大范围的集中宣传活动，加强医保部门和医疗机构有关人员的医保法律法规及政策宣传培训，发动社会力量共同参与监督，营造了“维护基金安全、人人有责”的社会氛围。

2019年以来，通过推进医药机构自查自纠、经办机构日常稽核、医保行政部门抽查复查等“三个全覆盖”举措，全市共检查定点医药机构2279家、检查覆盖率100%，追回医保基金20722.04万元、行政处罚2410.43万元，切实把紧把好全市医保基金安全使用关口。

推进经办“精细化”

让医保服务更加贴近人民需求

医保经办服务直接联系群众，最能体现医保工作的成效。多年来，市医保局一直致力于为群众提供更加便捷高效的医保服务，不断加强经办管理，推动服务下沉，拓展应用数字技术，不断提高工作精细度、便捷度、满意度。一方面，不断优化医保经办政务服务，全面落实省级事项清单、办事指南和操作规范，实现全市同标准办理，取消市内生育保险备案登记手续，实现参保人市内就医费用免备案直接结算，最大程度方便群众看病就医。另一方面，充分利用“互联网”技术，大力推广应用医保码和移动支付，推出“粤医保”在线购药和药价查询功能、“医药价格公开信息”和“种植牙信息公示”小程序等线上服务，各项医保经办服务事项在“粤省事”“善美村居”“善美码”“粤智助”等平台应上尽上，群众足不出户、随时随地就能办理医保业务。

此外，全面拓展异地就医结算范围，市内8家定点医疗机构与405家定点零售药店率先实现省内跨市个账直接结算，并推进异地门诊、临时异地住院人员免备案，上半年汕尾参保人在省内跨市医疗费用联网直接结算率96.68%、同比上升10.74%，减少垫资68479万元，在跨省异地医疗费用联网直接结算率93.56%、同比上升32.22%，减少垫资1134.9万元。

保障和改善民生没有终点。下一步，市医保局将坚持以人民为中心的发展思想，持续以党建引领医保制度改革，锚定“做实做强西承东联桥头堡、全力打造东海岸重要支点”的全新发展定位，坚守医保为民初心，以更高站位写好医保民生答卷、增进民生福祉，为人民群众提供全方位全周期高质量的医疗保障。

记者：许楚璇

通讯员：郑成达

来源：汕尾日报

编辑：吴尔洁